Contoh Surat Pernyataan - Surat pernyataan adalah sebuah penjelasan tertulis tentang kondisi atau situasi seseorang yang membuat mereka menyelesaikan sebuah tanggung jawab. Surat pernyataan dibuat dengan maksud memberikan keterangan mengenai hal yang penting.
Surat pernyataan dapat dibuat oleh siapa saja, baik itu kelompok, individu, organisasi maupun perusahaan. Tujuan dari pembuatan surat pernyataan adalah pemberi ikatan kepada kelompok atau seseorang dalam menjelaskan, menyanggupi, atau mengakui sesuatu hal tertentu.
Surat ini tergolong resmi, sehingga ditulis dengan Bahasa Indonesia yang baku. Tidak lupa berisi tanda tangan setiap pihak yang bersangkutan dan diberi materai agar menambah kesan kesungguhan isi pernyataan.
Fungsi Surat Pernyataan
- Memberikan penjelasan lebih lanjut terkait apa yang boleh dilakukan dan tidak boleh dilakukan sesuai isi yang tertuang dalam surat pernyataan tersebut.
- Sebagai dokumen atau persyaratan pendukung yang dilakukan sebagai persyaratan tertentu dalam melakukan sebuah pekerjaan.
- Sebagai pengingat bahwa telah melakukan surat pernyataan kesanggupan dalam melakukan suatu hal, untuk itu hal yang tertuang dalam surat pernyataan harus dilakukan sesuai dengan pernyataan yang terlampir.
- Sebagai bukti apabila terjadi pelanggaran atau adanya suatu tindakan yang tidak sesuai antara isi pernyataan dengan yang sedang terjadi.
Manfaat Surat Pernyataan
- Bagi pembuat
Memberikan manfaat berupa petunjuk terkait sebuah kesanggupan atau menunjukan kredibilitas dari pembuat surat yang akan ditunjukan dan dijelaskan kepada pihak lain.
- Bagi penerima
Sebagai adanya bukti pertanggungjawaban yang mengikat. Bukti ini menjadi salah satu tolak ukur keseriusan dari pembuat dalam melaksanakan apa yang tertuang dalam surat pernyataan.
- Bagi pihak yang dinyatakan
Memberikan keuntungan kepada pihak yang dinyatakan dalam surat karena mendapat pengakuan dari suatu pihak terkait hal yang dilakukan. Pengakuan yang dimaksud adalah pengakuan sebagai anggota atau kinerja yang telah dilakukan.
Ciri-ciri Surat Pernyataan
- Menggunakan bahasa formal, resmi, dan informatif
- Menulis data diri secara lengkap, rinci, dan efektif
- Penulisan menggunakan bahasa dan ejaan yang baik dan benar sesuai Pedoman Umum Ejaan Bahasa Indonesia (PUEBI)
- Memiliki judul yang terletak pada tengah surat yang menunjukan bahwa merupakan bentuk dari surat pernyataan
- Isi surat merupakan bentuk dari surat pernyataan yang dibuat sesuai dengan fakta sebenarnya
- Pembuat surat memberikan tanda tangan diatas materai dengan memberikan keterangan nama lengkap
Contoh Surat Pernyataan Lengkap
1. Contoh Surat Penyataan Mengikuti Kegiatan Kampus
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Deden Iskandar
NIM : 420210018
Fakultas : Ilmu Komunikasi
Alamat : Jl. Serba Panjang No.12 Cirebon
Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti Pendidikan Bela Negara Ke-21 dan bersedia untuk patuh dan tunduk pada peraturan dan tata tertib selama kegiatan ini berlangsung, serta tidak akan menuntut panitia apabila terjadi sesuatu akibat kelalaian saya sendiri dan akan bertanggungjawab terhadap diri saya sendiri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dengan rasa tanggungjawab dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kuningan, 12 Februari 2023
Mengetahui
Orang Tua/Wali Hormat Saya
Deni Sumarji Deden Iskandar
2. Contoh Surat Pernyataan Belum Bekerja
 |
| source image: sardjito.co.id |
3. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ratih Setianingsih
NIK : 37654653544004
Alamat : Jl. Desa Lumaja No.12 Tasikmalaya
Menyatakan kepada :
Nama : Euis Sugigi
NIK : 37654434334007
Alamat : Jl. Raden Saleh. No. 7 Tasikmlaya
Bahwa saya bersedia melunasi kekurangan utang kepada Bapak/Ibu Euis Sugigi yang identitasnya disebutkan di atas. Adapun utang yang harus saya lunasi sebesar Rp 12.000.000 (Dua belas juta rupiah) dan saya bersedia untuk melunasi utang tersebut selambat-lambatnya pada tanggal 14 Februari 2023. Apabila sampai di tanggal tersebut saya tidak bisa melunasi hutang, maka saya bersedia dilaporkan kepada pihak berwajib dan dituntut di muka pengadilan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan pihak manapun.
Tasikmlaya, 12 Januari 2023
Hormat Saya
Ratih Setianingsih
4. Contoh Surat Pernyataan Ahli Waris (PDF)
5. Contoh Surat Pernyataan Belum Menikah
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Deril Ramadhan
NIK : 37657465465009
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 16 Maret 1999
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Harapan Indah No.12 Bekasi
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah menikah.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bekasi, 16 Februari 2023
Yang Menyatakan
Deril Ramadhan
Ketua RW 01 Harapan Indah Ketua RT 02 Harapan Indah
Ujang Mauludin Fahad Abdullah
6. Contoh Surat Pernyataan Kesedian Bekerja Penuh Waktu
 |
| source image: bantenprov.go.id |
7. Contoh Surat Pernyataan Perjanjian
SURAT PERNYATAAN PERJANJIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap : Akbar Satria
Jabatan terakhir : Pemilik Rumah
Nomor KTP : 367332432004
Alamat lengkap : Jl. Kayu Manis No.14 Bekasi
Nomor Telp : 089554354433
Dengan ini memberikan tanggung jawab renovasi rumah saya secara penuh kepada:
Nama lengkap : Fahri Zunil
Jabatan terakhir : Kontraktor Properti
Nomor KTP : 342432432007
Alamat lengkap : Jl. Harapan Indah No.7 Bekasi
Nomor Telp : 08176546754
Saya yang bertanda tangan di bawah ini akan melimpahkan tanggung jawab renovasi rumah saya secara penuh kepada saudara Fahri Zunil. Renovasi dilaksanakan mulai dari 12 Mei 2022 sampai dengan 17 Agustus 2022.
Apabila nanti terjadi pelanggaran ketentuan dan etika dari Kontraktor Properti, maka saya akan bertanggung jawab secara penuh atas segala bentuk kesalahan yang diperbuat dan siap menerima berbagai bentuk sanksi yang ada.
Demikianlah surat pernyataan perjanjian tanggung jawab properti ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Bekasi, 12 Mei 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Fahri Zunil Akbar Satria
8. Contoh Surat Pernyataan Bebas Narkoba
 |
| source image: pidiejayakab.go.id |
9. Contoh Surat Pernyataan Tanggung Jawab
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Ifan Agustina
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3787867576001
Alamat : Jl. Duren Sawit No.14, Jakarta Barat
Telp/HP : 08176576572
Orang Tua dari : Yeni Agustina
Asal Sekolah : SMP Negei 2 Tangerang
Sekolah Tujuan : SMA Negeri 1 Tangerang
Dengan ini menyatakan bahwa :
- Data-data yang diisi dan diberikan kepada Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) sebagai persyaratan pendaftaran adalah BENAR.
- Anak kami tersebut tidak terlibat dalam penggunaan dan atau pendistribusian barang-barang yang termasuk golongan narkoba. Apabila data yang kami sampaikan tidak benar dan terdapat pemalsuan data, maka secara sepihak panitia dapat menggugurkan anak kami sebagai peserta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai dengan mekanisme peraturan perundangan dan hukum yang berlaku.
Tangerang, 12 Januari 2023
Orang Tua Siswa/Wali,
Ifan Agustina
10. Contoh Surat Pernyataan bebas Plagiat
 |
| source image: poltekkes-denpasar.ac.id |
11. Contoh Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Untuk Mengikuti KKN
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Fajrun Susanto
Alamat : Desa Babakan No. 14, Kuningan Jawa Barat
No Tlp/HP : 08176576554
Menyatakan bahwa saya adalah orang tua/wali dari mahasiswa:
Nama : Susi Susanti
No. Mhs : 162000154
Fak/Prodi : Manajemen
Dengan ini, saya akan memberikan izin kepada anak saya mahasiswa tersebut diatas untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas Kuningan (UNIKU) dan bersedia ditempatkan di lokasi manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan dengan baik.
Kuningan, 14 Februari 2023
Yang Membuat Pernyataan,
Fajrun Susanto
12. Contoh Surat Pernyataan Kehilangan / Kebakaran
 |
| source image: palangkaraya.go.id |
13. Contoh Surat Pernyataan Tidak Mengulangi Kesalahan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Agus Zaelani
NIK : 368765765004
Jabatan : Programmer
Alamat : Jl. Duren tiga No.18, Jakarta
Dengan ini menyatakan mengakui kesalahan yang sudah saya lakukan berupa absen kerja selama 3 hari berturut – turut tanpa pemberitahuan, terhitung dari tanggal 12 Januari 2023 s/d 15 Januari 2023.
Saya juga menyatakan dan berjanji tidak akan mengulangi kesalahan tersebut di kemudian hari, dan saya bersedia menerima sanksi ataupun dikeluarkan dari pekerjaan jika di kemudian hari masih mengulangi kesalahan yang sama.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Jakarta, 17 Januari 2023
Yang menyatakan,
Agus Zaelani
14. Contoh Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua
 |
| source image: iainsalatiga.ac.id |
15. Contoh Surat Pernyataan Pengunduran Diri
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Anisa Fitria
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 14 Mei 1998
Pekerjaan/Jabatan : Content Writer
Alamat : Jl. Sriwijaya Utama No.14 Bandung
Melalui surat pernyataan ini, saya berniat untuk mengajukan permohonan pengunduran diri saya dari jabatan Content Writer di perusahaan PT. Freelance Indonesia terhitung mulai tanggal 12 November 2022.
Sebelumnya, saya dengan rasa syukur yang sebesar-besarnya berterima kasih kepada PT. Freelance Indonesia karena sudah memberikan saya kesempatan untuk dapat bekerja, belajar, dan berkembang di perusahaan ini. Selain itu, saya juga ingin berterima kasih pada rekan-rekan kerja saya di sini yang telah berjuang bersama dalam mencapai target perusahaan. Saya memohon maaf atas segala kesalahan dan kekurangan yang saya lakukan selama menjadi bagian dari PT. Freelance Indonesia. Semoga perusahaan ini dapat terus berkembang dan semakin maju.
Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Bandung, 10 November 2023
Hormat saya,
Anisa Fitria
16. Contoh Surat Pernyataan Penyesalan
17. Contoh Surat Pernyataan Permohonan Izin Reklame
Baca Juga:
- 12 Contoh Surat Pengalaman Kerja Lengkap Berbagai Profesi
- 7 Contoh Surat Penawaran Barang Terlengkap
- 12 Contoh Surat Izin Sakit Sekolah yang Baik dan Benar
Itulah beberapa contoh surat pernyataan lengkap berbagai keperluan. Semoga bermanfaat dan sampai jumpa di artikel selanjutnya.
COMMENTS